แบบรับข้อร้องเรียน
หากท่านไม่ได้รับความสะดวกในการรับบริการ ขอความกรุณาให้ข้อมูลกับเรา เราจะนำข้อมูลที่ได้ไปปรับปรุงการบริการต่อไป


*รายละเอียดเหตุการณ์ :
*วันที่เกิดเหตุการณ์ :
*เวลาเกิดเหตุการณ์ :
*สถานที่ที่เกิดเหตุการณ์ :
ข้อแนะนำ :
*หมายเลขโทรศัทพ์ (ใช้ในกรณีที่รพ.ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม และ/หรือ ต้องการแจ้งความคืบหน้าในการตรวจสอบ //ทางรพ.จะเก็บเบอร์โทรไว้เป็นความลับ):
อีเมลล์ หากท่านต้องการให้เราแจ้งผลการตรวจสอบ :